Penyimpanan Rekam Medis

A.  Pengertian Rekam Medis dan Kegiatannya

Rekam medis adalah segala bentuk kegiatan dari penerimaan pasien hingga pasien kembali dari tempat pelayanan kesehatan baik dalam keadaan sehat maupun meninggal. Definisi rekam medis berdasarkan Kamus Besar Bahasa Indonesia dipisahkan per-kata yaitu Rekam (KBBI 1995:828) yang berarti ¹berkas atau yang diucapkan dan ditulis atau ²hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan terhadap pasien, sedangkan Medis (KBBI 1995:640) berarti termasuk atau berhubungan dengan bidang kedokteran.

Menurut Huffman (1982:33) rekam medis adalah informasi mengenai siapa, apa, mengapa, dimana, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatannya, agar lengkap maka rekam medis harus berisi informasi yang cukup dan secara jelas menerangkan identitas pasien, mendukung diagnose, membenarkan pengobatan yang diterimanya serta mencatat hasil-hasil pemeriksaan secara tepat.

Menurut Gemala Hatta (Sabarguna 2004:63) rekam medis adalah siapa, apa, mengapa, dimana, harapan, dan bagaimana pelayanan  yang diperoleh pasien selama dirawat dan diobati. Sedangkan pada Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Sedangkan menurut Dirjen Yanmed (2006) dijelaskan secara luas bahwa rekam medis tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan suatu instalasi atau unit kegiatan. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu bentuk kegiatan yang tercantum di dalam uraian tugas yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

Kegiatan Rekam Medis berdasarkan SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996, yaitu :

1.    Penerimaan pasien

2.    Pencatatan

3.    Pengelolaan Data Medis

4.    Penyimpanan Rekam Medis

5.    Pengambilan kembali (Retrival)

Sedangkan berdasarkan Pedoman Akredetasi RS tahun 2002, kegiatan rekam medis yaitu :

1.     Penerimaan pasien (pencatatan data sosial pasien)

2.    Pencatatan data-data pelayanan

3.    Pengelolaan data (coding, indexing)

4.    Pelaporan

5.    Penyimpanan atau pengambilan kembali

Dari penjelasan diatas maka secara garis besar kegiatan rekam medis terdiri dari 3 kegiatan, yaitu :

1.    Pencatatan, yaitu pencatatan identitas pasien yang dilakukan di tempat pendaftaran atau tempat penerimaan pasien (TPP) baik di rawat jalan, UGD, maupun rawat inap dan dikerjakan oleh petuga rekam medis. Pencatatan anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis, pemeriksaan penunjang, terapi, dan tindakan medis  dilakukan di tempat pelayanan kesehatan rawat jalan, UGD, dan rawat inap serta ruang pemeriksaan penunjang.

2.    Pengelolaan atau pengarsipan, yaitu upaya mengelola rekam  medis agar isinya lengkap, mudah  disimpan, dan mudah diambil kembaliika dibutuhkan. Pengelolaan berkaitan dengan tempat penyimpanan rekam medis, sistem penomoran, alat-alat yang digunakan, assembling, dan analisa baik secara kualitatif maupun kuantitatif.

3.    Pengelolaan data, yaitu kegiatan mengumpulkan, menghitung, dan menganalisa data-data dari kegiatan maupun data-data medis dan non-medis yang ada direkam medis sehingga menjadi laporan atau informasi yang dibutuhkan baik oleh pihak intern maupun ekstern.

B.  Pengelolaan dan Penyimpanan Rekam Medis

1.    Sistem Penamaan Rekam Medis

Penulisan Nama pada berkas rekam medis menurut Tata Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit (1991:11) adalah  :

a.    nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, ada beberapa kemungkinan dalam penulisan nama :

1)   nama pasien sendiri bila telah terdiri dari dua suku kata.

2)   nama pasien sendiri diikuti dengan nama suami, bila dia merupakan perempuan bersuami.

3)   nama pasien dilengkapi dengan nama orang tua, biasanya ayah.

4)   bagi pasien yang memiliki nama keluarga/marga didahulukan dan kemudian diikuti dengan nama pasien sendiri.

b.    nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan  yang disempurnakan.

c.    bagi pasien perempuan, diakhiri dengan Ny. Atau Nn. sesuai dengan statusnya.

d.   pencantuman titel ditulis setelah nama lengkap pasien.

e.    tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan.

2.    Sistem Penomoran Rekam Medis

Pada setiap lembaga pelayanan kesehatan, rekam medis disimpan sesuai nomor yaitu nomor  pasien masuk (admission number).  Menurut buku Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit, sistem penomoran pasien masuk ada tiga, yaitu :

a.    pemberian nomor cara seri

Sistem ini dilakukan dengan cara memberikan nomor rekam medis yang berbeda setiap pasien berkunjung ke rumah sakit tersebut. Sehingga rekam medisnya pun disimpan  di berbagai tempat sesuai dengan nomornya.

b.    pemberian nomor cara unit

Sistem ini dilakukan dengan memberikan hanya nomor rekam medis  baik untuk berobat rawat jalan maupun rawat inap. Sehingga nomor tersebut akan digunakan oleh pasien setiap kali berobat ke rumah sakit tersebut dan berkas rekam medisnya pun hanya disimpan  pada satu tempat dengan satu nomor yang sama.

c.    pemberian nomor cara seri unit

Sistem ini merupakan gabungan dari kedua sistem diatas. Jadi, pasien akan diberikan nomor rekam medis  yang baru  setiap berkunjung ke  rumah sakit. Namun, berkas rekam medisnya akan disimpan dibawah rekam medis sebelumnya. Setiap rekam medis yang diambil dan dipindahkan harus diberikan catatan pada tempat sebelumnya dipindahkan  kemana rekam medis tersebut.

Dari ketiga sistem tersebut, sistem seri unit lah yang dianggap paling efektif karena akan memudahkan petugas rekam medis dalam pengelolaannya. Selain itu juga akan cepat untuk menggambarkan riwayat penyakit si pasien. Sedangkan pada sistem seri, kelemahannya terletak pada letak berkas yang berceceran dan sistem seri unit kelemahannya pada kegiatan memindah-mindahkan berkas tersebut.

3.    Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Kegiatan penyimpanan rekam medis bertujuan untuk melindunginya dari kerusakan fisik dan isinya itu sendiri. Rekam medis harus dilindungi dan  dirawat karena merupakan benda yang sangat berharga bagi rumah sakit. 

Ada dua cara penyimpanan berkas rekam medis itu sendiri, yaitu :

a.    sentralisasi

yaitu penyimpanan rekam medis dimana antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam medis ketika pasien dirawat dibuat menjadi satu kesatuan dan disimpan di bagian rekam medis.

Tabel.1. Penyimpanan Sentralisasi

KELEBIHAN	KELEMAHAN
1)   dapat mengurangi terjadinya duplikasi berkas rekam medis	1)   perlu waktu dalam pelayanan rekam medis
2)   dapat menyeragamkan tata kerja, peraturan, dan alat yang  digunakan	2)   perlu ruangan, alat, dan pegawai yang lebih banyak jika tempat penyimpanan jauh dengan lokasi penggunaan rekam medis
3)   efisiensi kerja petugas
4)   permintaan rekam medis dapat dilayani setiap saat

b.   desentralisasi

yaitu sistem penyimpanan rekam medis dimana terjadi pemisahan antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam medis selama pasien dirawat. Rekam medis kunjungan poliklinik disimpan di poliklinik yang bersangkutan sedangkan rekam medis perawatan disimpan di bagian rekam medis.

Tabel.2. Penyimpanan Desentralisasi

KELEBIHAN	KELEMAHAN
1)   efisiensi waktu dimana pasien mendapatkan pelayanan yang lebih cepat	1)   terjadi duplikasi rekam medis sehingga riwayat penyakit terpisah
2)   kerja petugas rekam medis lebih ringan	2)   biaya pengadaan rekam medis lebih banyak
3)   pengawasan terhadap berkas rekam medis lebih ketat karena lingkupnya sempit	3)   bentuk dan isi rekam medis berbeda
	4)   menghambat pelayanan jika rekam medis dibutuhkan oleh unit lain

Sedangkan sistem penyimpanannya, biasanya dilakukan dengan sistem numerik. Ada tiga sistem numerik dalam penyimpanan berkas rekam medis, yaitu :

a.    sistem nomor langsung (straight numerical filling system)

yaitu penyimpanan berkas rekam medis pada secara berurutan sesuai dengan nomor urut rekam medis tersebut. Misalnya :  220910,  220911, 220912,  dan seterusnya.

Kelebihan :

1)   memudahkan dalam pengambilan sejumlah rekam medis dengan nomor yang berurutan dan untuk rekam medis yang tidak aktif lagi

2)   memudahlan dalam melatih petugas penyimpanan rekam medis

Kelemahan :

1)   kesibukan tidak merata, kegiatan tersebuk terjadi pada rak penyimpanan rekam medis dengan nomor terbaru

2)   perlu konsentrasi petugas untuk menghindari kesalahan penyimpanan rekam medis (nomor tertukar)

3)   pengawasan kerapian sukar dilakukan

b.   sistem nomor akhir (terminal digit filling system)

yaitu sistem yang menggunakan nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan menjadi tiga. Angka pertama terdiri dari dua kelompok  angka yang terletak paling kanan, angka kedua terdiri dari dua kelompok angka yang terletak di tengah, dan angka  ketiga terdiri dari dua angka yang terletak paling kiri. Misalnya :

                                      22                           09                           10

                            (angka ketiga)       (angka kedua)      (angka pertama)

                               tertiary digit         secondary digit         primary digit

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100 kelompok angka pertama yaitu 00 sampai dengan 99. pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan membawa rekam medis tersebut kedaerah rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis dimpan didalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan. Contoh :

22-09-10

23-09-10

24-09-10

25-09-11

26-09-12

Kelebihan  :

1)   pertambahan rekam medis merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan

2)   pekerjaan penyimpanan dan pengambilan rekam medis dapat dibagi secara merata

3)   kekeliruan menyimpan dapat di cegah, karena petugas hanya memperhatikan 2 (dua) angka akhir saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak

Sedangkan kelemahannya adalah perlu waktu yang cukup lama untuk melatih dan membimbing petugas penyimpanan.

c.    sistem nomor tengah (middle digit)

Dalam sistem penyimpanan angka tengah, rekam medis diurutkan dengan pasangan angka-angka. Angka yang terletak ditengah menjadi angka pertama, angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua, dan angka paling kanan menjadi angka ketiga. Contoh :

                                      22                           09                           10

                            (angka kedua)      (angka pertama)   (angka ketiga)

Kelebihan :

1)      memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan

2)      penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih muda daripada penggantian sistem nomor langsung ke sistem angka akhir

3)      penyebaran nomor-nomor lebih merata jika dibandingkan dengan sistem nomor langsung, tetapi masih tidak menyamai sistem angka akhir

4)      petugas  dapat dibagi pada section penyimpanan tertentu sehingga kekeliruan menyimpan dapat di cegah

Kelemahan  :

1)   memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama bagi petugas

2)   terjadi rak lowong pada beberapa section, bila rekam medis dialihkan ke tempat penyimpanan in-aktif (Depkes, 1991 : 19)

C.  Pengambilan Kembali (Retrival) Berkas Rekam Medis

Pengambilan rekam medis juga memiliki tata cara tertentu. Adapun tata cara pengambilan rekam medis pasien yang dibutuhkan dari ruang penyimpanan rekam medis adalah sebagai berikut:

1.    Pengeluaran rekam medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah :

a.    rekam medis tidak boleh keluar dari ruangan rekam medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan.

b.    apabila rekam medis dipinjam, wajib dikembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Seharusnya setiap reka medis kembali lagi keraknya pada setiap akhir kerja pada hari yang bersamaan.

c.    rekam medis tidak di benarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan.

d.    permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik, dari dokter yang melakukan riset, harus diajukan kebagian rekam medis setiap hari pada jam yang telah ditentukan. petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama pasien dan nomor rekam medisnya.

2.    Petunjuk keluar (outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Petunjuk keluar ini digunakan sebagai pengganti pada tempat rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan dan tetap berada di rak tersebut sampai rekam medis yang diambil kembali.

3.    Kode warna (sampul map)

Kode warna adalah untuk memberikan warna tertentu pada sampul, untuk mencegah keliru simpan dan memudahkan mencari map yang salah simpan. Garis-garis warna denga posisi yang berbeda pada pinggiran folder, menciptakan bermacam-macam posisi warna yang berbeda-beda untuk tiap section penyimpanan rekam medis. Terputusnya kombinasi warna dalam satu seksi penyimpanan menunjukkan adanya kekeliruan menyimpan. Cara yang digunakan adalah 10 macam warna untuk 10 angka pertama dari 0 sampai 9. (Dep. Kes, 1991 : 27).

D.  Ruang Pengelolaan dan Penyimpanan Rekam Medis

Lokasi ruangan rekam medis harus dapat memberi pelayanan cepat kepada seluruh pasien, mudah dijangkau dari segala penjuru, dan mudah menunjang pelayanan administrasi. Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan petugas, bagi suatu ruangan penyimpanan rekam medis sangat membatu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai. Penerangan atau lampu yang baik, menghindari kelelahan penglihatan petugas. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu dan pencegahan bahaya kebakaran.

Ruangan penyimpanan arsip harus memperhatikan hal-hal berikut :

1.    Ruangan penyimpanan arsip jangan terlalu lembab, harus dijaga supaya tetap kering. Supaya ruangan tidak terlalu lembab perlu diatur berkisar 650 F sampai 750 F dan kelembaban udara sekitar 50% sampai 65%. Untuk dihidupkan selama 24 jam terus menerus. Perhatikan AC juga bisa mengurangi banyaknya debu.

2.    Ruangan harus terang, dan sebaiknya menggunakan penerangan alam, yaitu sinar matahari. Sinar matahari, selain memberikan penerangan ruangan, juga dapat membantu membasmi musuh kertas arsip.

3.    Ruangan hendaknya terhindar dari serangan hama, perusak atau pemakan kertas arsip, antara lain jamur, rayap, ngengat. Untuk menghindarinya dapat digunakan sodium arsenite, dengan meletakkannya di celah-celah lantai. Setiap enam bulan sekali ruangan disemprot dengan racun serangga seperti : DDT, Dieldrin, Prythrum, Gaama Benzene Hexacloride, dengan cara menyemprotkan racun pada dinding, lantai dan alat-alat yang dibuat dari kayu.

4.    Ruangan penyimpanan arsip sebaiknya terpisah dari ruangan kantor lain untuk menjaga keamanan arsip-arsip tersebut mengingat bahwa arsip tersebut sifatnya rahasia, mengurangi lalu lintas pegawai lainnya, dan menghindari pegawai lain memasuki ruangan sehingga pencurian arsip dapat dihindari. (Wursanto, 1991 : 221). Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah rak terbuka (open self file unit), lemari lima laci (five-drawer file cabinet), dan roll o’pack. Alat ini hanya mampu dimiliki oleh rumah sakit tertentu karena harganya yang sangat mahal. Rak terbuka dianjurkan karena harganya lebih murah, petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat, dan menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan tidak terlalu makan tempat. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.

5.    Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 90 cm. Jika menggunakan lemari lima laci dijejer satu baris, ruangan lowong didepannya harus 90 cm, jika diletakkan saling berhadapan harus disediakan ruang lowong paling tidak 150 cm, untuk memungkinkan membuka laci-laci tersebut. Lemari lima laci memang tampak lebih rapi dan rekam medis terlindungdari debu dan kotoran dari luar. Pemeliharaan kebersihan yang baik, akan memelihara rekam medis tetap rapi dalam hal penggunaan rak-rak terbuka. Faktor-faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam medis. (Dep.Kes, 1991 : 24).